妊娠与双相情感障碍：国际处方共识「指南共识」

早在19世纪中期，就有文献记载，对于易患精神疾病的个体，“分娩和哺乳可能会产生灾难性的后果”。最近的研究表明，双相情感障碍患者如果不接受治疗，他们经历疾病复发的可能性高达50%。Viguera等人的一项前瞻性研究证实了这一风险，并发现停止情绪稳定治疗的孕妇，其疾病复发的风险增加2.3倍。

除了与双相情感障碍复发相关的常见风险外，怀孕期间出现的健康问题还可能影响自我保健能力，从而伤害正在发育的胎儿。Boden等人发现，未经治疗的双相情感障碍会增加婴儿出生时身体状况较差的风险，并伴有小头畸形和新生儿低血糖等并发症。此外，延伸到产后的疾病可能会破坏早期依恋，影响新生儿的发育。

相反，可能用于双相情感障碍的精神药物并非没有风险，比如胎儿的先天性异常。Graham等人认识到这些风险，并评估了一系列国际临床指南，以确定是否就围产期双相情感障碍的精神药物管理达成共识。

方法

作者通过PsycInfo、Pubmed、Cochrane系统评论数据库和国家指南信息交流中心，使用“双相情感障碍”和“指南”这两个搜索词进行了文献搜索。纳入范围仅限于2005-2015年期间发布的英语语言指南，并自我描述为“以证据为基础的”。

结果

9个专业组织发布的11项双相情感障碍循证指南符合搜索标准，并被纳入分析。

情绪稳定剂

作者发现，大多数指南都讨论了孕期服用稳定情绪药物的风险，包括锂、丙戊酸钠和卡马西平的致畸风险。他们还强调，这些风险在妊娠头三个月最大。

锂

几项指南一致认为，锂是严重双相情感障碍患者最安全的选择。对于不打算母乳喂养的女性，可能在妊娠的前三个月停止使用。此外，还建议改变对锂的监测，以反映妊娠引起的肾小球滤过率(GFR)的变化，并建议在分娩前停止或减少锂的使用，以避免对新生儿产生毒性。关于分娩后再次使用锂的剂量存在不一致的建议。

丙戊酸钠

许多指南都认为丙戊酸钠患有严重先天性畸形的风险最高，并注意到胎儿丙戊酸钠综合征。

拉莫三嗪

唇腭裂的风险与拉莫三嗪有关，但没有足够的证据表明其安全性，一般不建议拉莫三嗪，除非“潜在的益处大于风险”。指南还建议避免同时使用丙戊酸钠，特别是在剂量>200mg时。

哺乳

虽然锂是禁忌，但在母乳喂养时丙戊酸钠、卡马西平或拉莫三嗪的安全性尚未达成共识。

电休克疗法

ECT被认为是混合发作和/或严重疾病患者情绪稳定剂的替代物。

抗精神病药物

就致畸性而言，抗精神病药物被认为是一种比情绪稳定剂更安全的替代品，但由于代谢风险(体重增加、妊娠期糖尿病)，必须谨慎使用。低剂量氟哌啶醇被认为是最安全的抗精神病药物选择。由于致畸风险尚不清楚，指南中关于非典型抗精神病药的风险缺乏共识。

抗抑郁药

大多数指南确定抗抑郁药物是相当安全的，尽管新生儿存在肺动脉高压的风险，还需注意三环类药物会导致心脏畸形。有关SSRIs安全性的证据相互矛盾，氟西汀似乎是最佳选择。人们一致认为，抗抑郁药物存在于母乳中，并可能导致新生儿中枢神经系统功能障碍。指南建议提供母乳浓度最低的抗抑郁药物，包括舍曲林、帕罗西汀和去甲替林。

作者指出，在考虑哪些项目和对证据的解释的指南之间存在显著差异。这与他们的期望是不一致的，即声称“基于证据”的指导方针将更加一致。他们认为这些差异可能反映了不同专家对证据的不同解释。

结论

作者的结论是：关于[精神药物]引起的风险，相关指南之间的一致性较低，从而影响了临床建议和处方策略。

对实践的影响

指南一致指出，由于妊娠期肾小球滤过率(GFR)增加，血清锂浓度变化更大，需要更频繁的监测。双相情感障碍管理工作组(2010)建议最初每2-4周监测一次血清锂浓度，在最后一个月每周监测一次，然后在分娩前每隔几天监测一次，并进行适当的剂量调整。

作者报告说，在整个指南中，最大的风险与使用丙戊酸钠有关。英国药品和保健产品监管机构(MHRA, 2018)已经禁止在怀孕期间使用丙戊酸钠。作者还提出了一些建议，以改进未来的指导方针和实践，包括：更多的定期更新；制定包括在围产期指南中的全球证据标准；公开声明，其中任何建议都是基于委员会成员的共识，而不是强有力的证据。

 来源

https://www.nationalelfservice.net/mental-health/bipolar-disorder/pregnancy-bipolar-disorder-international-prescribing-consensus/

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